CONDROSSARCOMA

CONDROSSARCOMA

O condrossarcoma é uma lesão cartilaginosa maligna, que ocorre primariamente no adulto, raramente é encontrada na adolescência e quase nunca na criança. Há quatro diferentes tipos de condrossarcoma: primário, secundário, mesenquimal e desdiferenciado. A grande maioria dos condrossarcomas são os primários ou secundários. O mesenquimal e o desdiferenciado são raros.

Figura 1 - Condrossarcoma. Note o aspecto bem diferenciado, com poucas células

(setas) em meio à matriz condróide (mc). Há evidente pleomorfismo celular.

 Figura 2 - Condrossarcoma. Aspecto típico da atipia e do

pleomorfismo celular e o grande número de núcleos

por lacuna.

CONDROSSARCOMA PRIMÁRIO (MEDULAR)

É um tumor observado mais comumente em adultos, geralmente depois da terceira década da vida. Situa-se mais freqüentemente na pelve e nos ossos longos, particularmente no fêmur e no úmero. Em geral é um tumor de crescimento lento, mas pode produzir metástases em órgãos distantes, geralmente nos pulmões .

Do ponto de vista de diagnóstico por imagem, a lesão é caracterizada por uma expansão da porção medular do osso, espessamento da cortical e principalmente irregularidade e ondulação endosteal. O aparecimento de calcificações algodonosas ou anelares é freqüente. O aparecimento de massas em partes moles é também freqüente. A tomografia axial computadorizada e a ressonância nuclear magnética são de importância para a avaliação da extensão intra-óssea e da massa de partes moles.

Figura 3 - Tomografia (B) de um paciente portador de um

condrossarcoma da extremidade proximal do fêmur,
com invasão da pelve e bacia.

Figura 4 - Tomografia axial computadorizada de um condrossarcoma da região proximal

da tíbia. Note as calcificações algodonosas, características do condrossarcoma.

CONDROSSARCOMA SECUNDÁRIO

Os condrossarcomas secundários são aqueles que aparecem devido à transformação maligna dos condromas, osteocondromas, condroblastomas e fibroma-condromixóides.

No entanto, as transformações geralmente aparecem na vida adulta. A transformação maligna que ocorre na osteocondromatose múltipla (condrossarcoma periférico) é mais freqüente na região da cintura escapular e pélvica. Os condromas que sofrem degeneração são geralmente aqueles localizados na região metafisária dos ossos longos (condrossar-coma central). A principal queixa é a modificação das características da lesão pré-existente, como aumento de volume local, dor e outros sinais, rebeldes ao tratamento conservador. Isso se torna mais evidente nos casos de transformação de osteocondromas pré-existentes.

Os achados radiográficos dos condrossarcomas secundários mostram evidência de lesões cartilaginosas benignas pré-existentes (exostose ou encondroma). Há uma proliferação da camada externa do osteocondroma, visto como uma imagem negativa e com afastamento das partes moles em relação ao osteocondroma. Pode haver uma zona de calcificação ao redor do osteocondroma, com mínima ou nenhuma reação permeativa da cortical subjacente. Eventualmente pode haver destruição do osso subjacente. No caso dos encondromas, a destruição do trabeculado esponjoso ao redor do condroma, a erosão da região endosteal com irregularidade e a posterior destruição da cortical são sinais de transformação condro-sarcomatosa. As áreas de calcificação ao lado de áreas líticas também são sugestivas de transformação para condrossar-coma secundário.

A tomografia axial computadorizada mostra com detalhes os limites do crescimento cartilaginoso e é exame indispensável para a avaliação da real extensão da capa de cartilagem nos casos de osteocondroma com transformação degenerativa. A cintilografia do esqueleto é de valia porque pode evidenciar as áreas com aumento de concentração e maior atividade óssea. As cintilografias seriadas realizadas semestralmente podem mostrar alteração do padrão de concentração e ser o primeiro sinal de uma degeneração sarcomatosa nos pacientes portadores de osteocondromatose múltipla.

TRATAMENTO

O tratamento de escolha para os condrossarcomas é o cirúrgico com ressecção do segmento acometido. As margens devem sempre ser amplas porque não há resposta à rádio ou quimioterapia. As chances de recorrência em cirurgias marginais são grandes e as reoperações são geralmente mais difíceis, com menor chance de erradicação do tumor e cura da lesão. O risco de implantação das células cartilaginosas é grande e as recorrências em partes moles são freqüentes, devido ao tipo de nutrição da célula cartilaginosa que se faz por embebição.

Na região dos ossos da pelve, as hemipelvectomias internas estão muitas vezes indicadas. Na cintura escapular, as ressecções amplas, como a cirurgia de Tikhoff-Linberg modificada, são às vezes necessárias. Esse procedimento está indicado quando as estruturas neuro-vasculares na região dos vasos braquiais não estão envolvidas pelo tumor. Essa técnica consiste na ressecção ampla da região proximal do úmero, que inclui a remoção extra-articular da articulação gleno-umeral. A área pode ser reconstruída por meio de uma endoprótese não convencional ou osso homólogo de banco. Alternativamente, pode-se utilizar a artrodese com o auxílio de osso de banco.

A amputação das extremidades está indicada especialmente se o envolvimento de partes moles for extenso.

Como citado anteriormente, o condrossarcoma não responde nem à rádio nem à quimioterapia. Excepcionalmente, o condrossarcomamesenquimal ou de características embrionárias pode responder parcialmente à quimio e à radioterapia, devido à intensa indiferenciação de suas células.

Hérnia de Disco

Um disco rompido significa uma dilaceração ou rompimento das lâminas do ânulo fibroso através do qual o núcleo pulposo gelatinoso faz extrusão.Esta condição ocorre com maior freqüência nas porções posteriores dos discos, particularmente na porção lombar das costas, onde o disco pode deslocar-se ou escorregar.Uma hérnia de disco causa dor grave e intensa na região dorsal inferior  e nas extremidades porque o deslocamento do disco comprime os nervos espinhais inferiores.

Quando há uma herniação medial, envolve a medula espinhal diretamente, pode haver pouca ou nenhuma dor, ou dor na distribuição radicular bilateral. Sendo que, em muitas vezes, as dores são sentidas em local distantes da herniação do disco. 

 A hérnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como conseqüência de um trauma severo sobre a coluna. A hérnia de disco surge quando o núcleo do disco intervertebral migra de seu local, no centro do disco para a periferia, em direção ao canal medular ou nos espaços por onde saem as raízes nervosas, levando à compressão das raízes nervosas.

 Um disco é uma estrutura colocada entre duas vértebras. O disco possui uma área central gelatinosa (núcleo pulposo) circundada por um anel, que mantém esse núcleo no seu interior. O núcleo gelatinoso funciona como um amortecedor. Devido a fatores como seu envelhecimento (degeneração), o anel às vezes se rompe e permite a saída de parte do núcleo. Esse material gelatinoso comprime a raiz nervosa e provoca os sintomas de uma hérnia (de disco).

Existem, normalmente, 31 pares de raízes nervosas que saem da coluna e se distribuem para todo o corpo. O maior nervo do corpo humano (nervo ciático) é formado por cinco dessas raízes. Quando uma delas é comprimida pela hérnia, ocorre dor e outros sintomas.

A maioria das hérnias ocorre na região lombar (perto da cintura), mas também existem hérnias da região torácica e cervical (pescoço).

Sintomas

A hérnia de disco pode ser assintomática ou, então, provocar dor de intensidade leve, moderada ou tão forte que chega a ser incapacitante.

Os sintomas são diversos e estão associados à área em que foi comprimida a raiz nervosa. Os mais comuns são: parestesia (formigamento) com ou sem dor; dor na coluna; na coluna e na perna (e/ou coxa); apenas na perna ou na coxa; na coluna e no braço; apenas no braço.

Prevalência

A hérnia de disco acomete mais as pessoas entre 30 e 50 anos, o que não quer dizer que crianças, jovens e idosos estejam livres dela. Estudos radiológicos mostram que depois dos 50 anos, 30% da população mundial apresentam alguma forma assintomática desse tipo de afecção na coluna.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito clinicamente, levando em conta as características dos sintomas e o resultado do exame neurológico. Exames como RX, tomografia e ressonância magnética ajudam a determinar o tamanho da lesão e em que exata região da coluna está localizada.

Tratamentos comuns

Segundo o ortopedista Renato Ueta, não há cura para o problema. "A hérnia de disco é um processo degenerativo. Os tratamentos feitos visam retirar os sintomas do paciente, porém a hérnia continua lá", diz o ortopedista. Na maioria das vezes, a hérnia de disco é tratada com medicamentos para reduzir a dor.

Outros procedimentos são a fisioterapia postural e manipulativa, hidroterapia e eletrotermoterapia. Porém, casos mais sérios necessitam de cirurgia. "Recorremos à cirurgia quando não há melhoria dos sintomas com os tratamentos medicamentosos e com a fisioterapia. O objetivo da intervenção cirúrgica é realizar a descompressão do nervo, que é feita a partir da retirada de um pedaço do osso que fica atrás do disco alterado", explica o ortopedista. Mas, como todo processo cirúrgico, ele provoca chateações e preocupações nos pacientes, por causa dos riscos de lesão neurológica ou de uma infecção. 

Figura 1-  Anatomia básica da coluna vertebral 

Figura 2 e 3 - Como ocorre uma hérnia de disco.

Figura 4 - Coluna vertebral - hérnias de disco

EXERCICIOS PARA PREVENIR A HÉRNIA DE DISCO

Fibrocartilagem

 Está presente nos discos intervertebrais, na sínfise púbica, nos discos articulares e ligada ao osso.Ela está associada à cartilagem hialina e ao tecido conjuntivo denso, ao qual se assemelha.Ao contrário dos outros dois tipos de cartilagem, a fibrocartilagem não possui pericôndrio, possui uma quantidade escassa de matriz e possui feixes de colágeno do tipo I, que se cora de modo acidófilo.Os condrócitos estão  com frequência  alinhados em fileiras paralelas alternadas com feixes espessos e grosseiros de colágeno, que se dispõem paralelamente ás forças de tração a que este tecido esta submetido.

Geralmente os condrócitos da fibrocartilagem provem de fibroblastos que começam a produzir proteoglicanos. Do mesmo mode que a substancia fundamental envolve os fibroblastos, estas células tornam-se presas dentro de sua própria matriz e se diferenciam em condrócitos.

Os discos intervertebrais representam um exemplo da organização da fibrocartilagem.Eles estão interpostos entre as coberturas de cartilagem hialina da superfície articular de vértebras sucessivas.Cada disco contém um centro gelatinoso, denominado núcleo pulposo, composto por células imersas dentro de matriz rica em acido hialurônico  Estas células desaparecem por volta do 20º ano de vida.Grande parte do núcleo pulposo esta circundada pelo anulo fibroso, cama de fibrocartilagem cujas fibras de colágeno do tipo 1 correm verticalmente entre as cartilagens hialina das duas vértebras.

Figura 1 - Micrografia óptica da fibrocartilagem.Alinhamento dos condrócitos (C) em fileiras entremeadas com feixes espessos de fibras de colágeno (SETAS).

Cartilagem Elástica

Esta presente no pavilhão da orelha, nas tubas auditivas interna e externa, epiglote e laringe.Por causa da presença das fibras elásticas, a fresco, a cartilagem elástica é amarelada e mais opaca do que a cartilagem hialina.
Na maioria dos aspectos a cartilagem elástica é idêntica á cartilagem hialina e com frequência está associada a esta.A camada fibrosa externa do pericôndrio é rica em fibras elásticas.A matriz da cartilagem elástica possui abundantes  fibras elásticas de delicadas a grosseiras, ramificadas, interpostas entre feixes de colágeno do tipo II, o que lhe da uma flexibilidade muito maior do que a da cartilagem hialina.
Os condrócitos da cartilagem elástica são mais abundantes e maiores do que os da cartilagem hialina.

Cartilagem

A cartilagem possui células denominadas condrócitos,que ocupam pequenas cavidades , denominadas lacunas situadas dentro da matriz extracelular secretada por elas.A cartilagem não tem vasos sanguíneos, linfáticos ou nervos.
A matriz extracelular é composta por glicosaminoglicanos e proteoglicanos, que estão intimamente associados ás fibras de colágeno e elásticas,que permeiam a matriz.
Possui três tipos de  cartilagem:

Cartilagem Hialina

Cuja matriz contem colágeno do tipo II, é flexível e semitransparente, é a cartilagem mais simples do corpo.É encontrada no nariz e laringe, nas extremidades ventrais das costelas, onde se articulam com o esterno, nos anéis da traqueia e dos brônquios e nas superfícies articulares das articulações móveis do corpo.Esta cartilagem forma o molde cartilaginoso de muitos ossos durante o desenvolvimento embrionário, e constitui as placas epifisárias dos ossos em crescimento.

Na região na qual haverá formação de cartilagem, células mesenquimatosas individuais retraem seus prolongamentos, tornam-se arredondadas e se reúnem em massas densas denominadas centros formadores de cartilagem.Estas células se diferenciam tornando-se condroblastos e começam a secretar matriz em torno de si.Com a continuação deste processo, os condroblastos ficam envolvidos pela matriz secretada por eles r acabam contidos dentro de pequenos compartimentos individuais denominados lacunas.Quando os condroblastos se tornam envolvidos pela matriz, eles passam a ser condrócitos.Estas células ainda são capazes de divisão celular , e formam grupos de duas a quatro ou mais células dentro de uma lacuna, estes são denominados grupos isógenos.
O crescimento interstiscial somente ocorre na fase inicial da formação da cartilagem hialina.

As células condrogênicas são fusiformes , estreitas, originarias das células mesenquimatosas, possui núcleo ovóide com um ou dois nucéolos.

Os condroblastos originam-se de duas fontes: células mesenquimatosas no centro formador de cartilagem e células condrogênicas da camada celular interna do pericôndrio.

Os condrócitos são condroblastos circundados pela matriz.Os situados perto da periferia são ovóides, enquanto os situados mais produndamente na cartilagem são mais arredondados.Possuem um núcleo grande com um nucléolo saliente.

A superfície  lisa da cartilagem hialina e sua capacidade de resistir á compressão e á tração são essenciais para sua função nas suas articulações.Como a cartilagem é avascular, os nutrientes e o oxigênio precisam difundir-se através da água de hidratação presente na matriz.

Síndrome de Ehlers-Danlos

A síndrome de Ehlers-Danlos (SED) é um distúrbio hereditário raro do tecido conjuntivo resultando em grande flexibilidade das articulações, hérnia inguinal, aumento da elasticidade da pele e lesões do sistema cardiovascular como comunicação interventricular perimembranosa e prolapso das valvas mitral ou tricúspide Esta alteração genética geralmente determina anormalidades das fibras do colágeno e pode evoluir com a formação de aneurismas, rupturas vasculares e fístulas artério-venosas, assim como estenoses vasculares sistêmicas graves O acometimento das artérias pulmonares é um fenômeno raro e invariavelmente associado com altas taxas de morbidade e mortalidade.

O colágeno é um componente do tecido conjuntivo que auxilia os tecidos a resistir à deformação. Este defeito hereditário pode ter causas distintas. Pode tratar-se de um defeito na atividade do procolágeno peptidase na retirada das extremidades não-helicoidais do procolágeno, ocasionando a formação de fibrilas colágenas defeituosas, bem como uma mutação do gene responsável por codificar a enzima lisil-hidroxilase, essencial para a modificação pós-transacional da lisina em hidroxilisina, levando à redução da resistência da molécula de colágeno.

DIÁGNOSTICO

 Pode-se alcançar o diagnóstico por meio da observação clínica. Estudos do DNA e outros bioquímicos podem auxiliar na identificação dos indivíduos acometidos. Biópsia de pele é outro exame que pode ser útil na confirmação do diagnóstico. No entanto, estes testes não são suficientemente sensíveis na identificação de todos os indivíduos acometidos pela síndrome de Ehlers-Danlos. Caso haja vários indivíduos acometidos pela síndrome em uma família, é possível fazer o diagnóstico pré-natal por meio de um estudo de DNA do feto.

MANIFESTAÇÕES

As manifestações clínicas variam de acordo com o tipo da síndrome de Ehlers-Danlos que o paciente possui. Os principais sinais clínicos e sintomas englobam:

• Articulações instáveis, propensas a entorses, luxações, subluxações e hiperextensão;
• Início precoce de osteoartrite;
• Fácil ocorrência de contusões;
• Disautonomia, comumente acompanhada por doença cardíaca vascular;
• Fadiga crônica;
• Pés chatos;
• Palato alto e estreito, o que leva à apinhamento dentário;
• Propensão a infecções torácicas e nos seios;
• Ocorrência de necrose cística da túnica média, devido à fragilidade dos vasos sanguíneos, com propensão ao desenvolvimento de aneurisma aórtico;
• Pele fina, translúcida, em muitos casos, e que pode ser elástica;
• Problemas de cicatrização;
• Tônus muscular reduzido e presença de fraqueza muscular;
• Mialgia e a tralgia.

TRATAMENTO

Não existe cura para esta síndrome; contudo, o tratamento pode ajudar a gerir os sintomas e evitar complicações posteriores. A fisioterapia pode ser útil no fortalecimento da musculatura sem ocasionar lesões, auxiliando na estabilização de articulações e diminuição da dor e fadiga muscular. O uso de medicamentos, como anti-inflamatórios e anestésicos tópicos podem ajudar a minimizar dores articulares ou musculares. Existe também a possibilidade de tratamento cirúrgico, para corrigir articulações danificadas e luxações repetidas; no entanto, este raramente é indicado, devido à fragilidade da pele.

Figura  1 - Síndrome de Ehlers-Danlos

Classificação do Tecido Conjuntivo

Tecido Conjuntivo Embrionário

O tecido conjuntivo embrionário inclui o tecido mesenquimatoso e o tecido mucoso.

O tecido conjuntivo mesenquimatoso somente está presente no embrião  e é constituído por celulas mesenquimatosas  imersas em uma substância fundamental gelatinosa contendo fibras reticulares dispersas.

Figura 1 - Tecido Embrionário - Mesênquima

O tecido mucoso é um tecido conjuntivo frouxo amorfo possuidor de uma matriz gelatinosa composta basicamente por ácido hialurônico e esparsamente povoada por fibras de colágeno do tipo I e II e por fibroblastos.Este tecido, somente é encontrado no cordão umbilical e no tecido conjuntivo subdérmico do embrião.

Figura 2 - Tecido Mucoso

a) cordão umbilical de um feto de 5 meses b) cordão umbilical de um neonato

Tecido Conjuntivo Propriamente Dito

São quatro os mais conhecidos: Tecido conjuntivo frouxo,denso e reticular e tecido adiposo.

Tecido conjuntivo frouxo

Preenche os espaços do corpo abaixo da pele, fica abaixo do revestimento mesotelial da cavidade interna do corpo, esta associado á adventícia dos vasos sanguíneos e envolve o parênquima das glândulas.Caracteriza-se por uma substância fundamental e fluido tecidual abundante abrigando as células fixas do tecido conjuntivo: fibroblastos, células adiposas,macrófagos e mastócitos, assim com algumas células indiferenciadas.É comum e o de maior quantidade no organismo,e possui consistência delicada, flexível e pouco resistente às trações.

Ex: papilas da derme, hipoderme, membranas serosas que revestem as cavidades peritoneais e pleurais e nas glândulas.

Figura 3 - Tecido conjuntivo frouxo - Lábio

Tecido conjuntivo denso

A orientação e a disposição dos feixes de fibras de colágeno o tornam resistente a tração.Quando os feixes de fibra\s de colágeno estão dispostos ao acaso, o tecido é denominado tecido conjuntivo denso não-modelado (irregular)(fibras colágenas arranjadas sem uma orientação definida), esta localizado em derme profunda, sub-mucosa do intestino, vias urinárias,bainhas que envolvem o osso e cartilagem. Quando os feixes de fibras estão dispostos  em paralelo ou de uma maneira organizada o tecido é denominado tecido conjuntivo denso modelado , (As fibras foram formadas em resposta à força de tração exercida num certo sentido, oferecendo o máximo de resistência a essas forças).Tendões: estruturas cilíndricas, alongadas, brancas e inextensíveis, que ligam as extremidades dos músculos esqueléticos aos ossos.Ligamentos: fibras elásticas e colágenas, as quais estão ordenadas de modo um tanto irregular.

Figura 4 - Tecido conjuntivo denso de fibras paralelas - Tendão

Tecido Reticular

O colágeno tipo II é o principal componente fibroso desse tecido.As fibras de colágeno formam redes semelhantes as malhas entremeadas com fibroblastos e macrófagos.O tecido reticular forma a estrutura arquitetônica dos sinusóides hepáticos; tecido linfóide: nódulos linfáticos, amígdalas, adenóides, baço e timo ,tecido mielóide: medula óssea vermelha..Possui a capacidade de produzir células do sangue.O tecido linfóide é rico em linfócitos, e o tecido mielóide é rico em células precursoras de todos os elementos figurados do sangue: hemácias, leucócitos e plaquetas.

Figura 5 - Tecido conjuntivo reticular- Baço

Tecido Adiposo

É classificado em dois tipos: uniloculares e multiloculares.

Tecido adiposo branco 

 Cada célula adiposa unilocular possui uma única gotícula de gordura, o que dá uma cor branca ao tecido adiposo. É fortemente irrigado por vasos sanguíneos, que formam redes capilares por todo o tecido.Estes vasos têm acesso através dos septos de tecido conjuntivo, que dividem a gordura em lóbulos.

Figura  6 - Tecido adiposo branco

Tecido adiposo pardo

É constítuido por células adiposas  multiloculares que armazenam gordura em gotículas múltiplas.Possui uma organização lobular e uma irrigação vascular semelhantes ás de uma glândula.É muito vascularizado porque os vasos estão localizados próximos dos adipócitos.Fibras nervosas amielínicas penetram no tecido e os axônios terminam junto aos vasos sanguíneos assim como junto ás células adiposas, enquanto no tecido adiposo branco, os neurônios terminam somente junto aos vasos sanguíneos.

Ele é especializado na produção de calor, com importante papel nos mamíferos que hibernam e só é significativo no recém-nascido para auxiliar na termo-regulação, devido a estimulação de noradrenalina nas terminações nervosas abundantes em torno das suas células, o tecido adiposo multilocular apresentam nas suas membranas internas, uma proteína interna chamada termogenina, que permite a volta para a matriz mitocondrial dos prótons transportados para o espaço intermembranoso, sem que eles passem pelo sistema ATP-sintetase, do corpúsculo FOF1 da mitocôndria, assim a energia gerada pelo fluxo de prótons não é usada para sintetizar ATP, mas sim para gerar calor, que aquece o sangue na extensa rede capilar do tecido multilocular e é distribuído pelo corpo, nas espécies que hibernam o despertar é realizado devido a ação de estímulos nervoso sobre esse tecido, que funciona como um “acendedor” dos outros tecidos.

Figura 7 - Tecido adiposo pardo

HISTOGÊNESE 

Histogênese do tecido adiposo multilocular:

Células mesenquimais que vão formar o tecido multilocular tornam-se epitelioides  adquirindo um aspecto de glândula endócrina coronal, antes de acumularem gordura . 

Histogênese do tecido adiposo unilocular

:Se originam no embrião, a partir de células derivadas do mesênquima  os lipoblastos. As gotículas lipídicas são inicialmente separadas uma das outras, porém muitas se fundem, formando a gotícula única e característica da célula adiposa unilocular.Aplicação médica: Tumores do tecido adiposo unilocular: Tumores benignos: lipomas, geralmente removidos cirurgicamente sem grande dificuldade. Tumores malignos: lipossarcomas, tratamento difícil porque facilmente formam metástases, geralmente surgem em pessoas acima de 50 anos.